薬剤師の調剤ミスはなぜ起こる？主な原因と現場の防止策を解説

薬剤師の調剤業務は、患者さまの健康を守るうえで欠かせません。しかし、確認不足や環境要因によって調剤ミスが発生することがあります。ミスは患者さまの健康被害や薬局の信頼低下につながるため、原因を明らかにし防止策を徹底することが重要です。この記事では、調剤ミスの主な原因と現場で実践できる対策を解説します。

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薬剤師が起こす調剤ミスとは

薬剤師の調剤ミスとは、処方箋に沿って薬を準備・提供する過程で発生する誤りのことです。日本薬剤師会では、調剤ミスを次の3つに分類しています。

 参照：新任薬剤師のための調剤事故防止テキスト（第二版）｜日本薬剤師会

 調剤事故は医療事故の一種であり、「薬の種類や量を間違える」「服用方法を誤って伝える」といったケースは重大な問題につながります。

薬剤師の調剤ミスが起こる主な原因

薬剤師の調剤ミスは、複数の要因が重なって発生します。

• 人的問題
• 組織体制
• 連携不足
• 類似品やラベル表示

 それぞれ詳しく解説します。

人的問題

薬剤師の調剤ミスで最も多いのは、ヒューマンエラーによるものです。集中力の低下や疲労、思い込みによって、薬の種類や用量を取り違えるケースがあります。とくに繁忙時間帯や長時間勤務が続くと、小さな見落としが重なりやすくなります。

組織体制

人員不足やマニュアル不備など、職場の体制が不十分な場合もミスを招きます。たとえば、新人教育やダブルチェック体制が整っていない薬局では、知識や経験の差がミスの発生につながります。

連携不足

医師や看護師との情報共有が不十分な場合にも、ミスは発生します。処方内容の確認が徹底されないと、重複投与や薬の相互作用を見逃すリスクが高まります。また薬剤師同士の引き継ぎ不足も、患者に誤った薬が提供されるため危険です。

類似品やラベル表示

医薬品には似た名前や包装のものが多く、取り違えの危険があります。とくにジェネリック医薬品ではデザインが似ていることがあり、ラベル表示が不明確だとミスにつながります。

薬剤師の調剤ミスを防ぐ具体的な対策

調剤ミスを防ぐには、日常業務の中で意識的に対策をする必要があります。

• 重複の確認作業を怠らない
• 視覚的にわかりやすい工夫をする
• ミスが起きた場合は原因分析と報告を行う

 それぞれ詳しく解説します。

重複の確認作業を怠らない

調剤の場面では、複数回の確認を徹底することが重要です。処方箋の内容と患者さまの既往歴や持参薬を照合し、間違いや重複処方がないかを慎重にチェックします。人的要因によるミスは、ダブルチェックの導入や確認体制の強化で大幅に減らせます。

視覚的にわかりやすい工夫をする

薬の種類や用量の取り違えを防ぐには、視覚的に識別しやすい工夫が効果的です。たとえば、薬棚のラベルを色分けしたり、類似パッケージの薬を離れた場所に配置したりする方法があります。調剤記録をチェックリスト形式で確認すれば、見落とし防止につながります。 

ミスが起きた場合は原因分析と報告を行う

調剤ミスが発生したときは、原因を分析し職場内で共有することが不可欠です。ヒューマンエラーか環境要因かを見極め、再発を防ぐ仕組みを整えましょう。ミスを隠さず報告する体制にしておけば、組織全体の安全管理レベルが向上します。

薬剤師のミス防止には徹底確認と事前対策が重要

薬剤師の調剤ミスは、患者さまの安全に関わるため、徹底した確認と環境整備が欠かせません。とくにダブルチェックや情報共有の徹底は、リスク低減に大きく役立ちます。日常の業務で継続的に確認と工夫を積み重ね、患者さまの安全と健康を守りましょう。